Professionnels de la santé et partenaires

Formulaire d’aiguillage en ligne

Tout fournisseur de soins de santé ou professionnel paramédical en Colombie-Britannique, Manitoba, en Ontario et en Saskatchewan peut aiguiller ses clients des Premières nations, des Inuits, et des Métis vers le programme Parlez tabac :

En ligne : Remplissez et soumettez le formulaire ci-dessous

Imprimer : Téléchargez le formulaire ici imprimez-le, complétez-le et envoyez-le par courriel à talktobacco@cancer.ca ou par télécopie au 1 877 513-5334

Remplissable sur le Web : Remplissez le formulaire en ligne ici, enregistrez-le et envoyez-le par e-mail à talktobacco@cancer.ca

Information pour le fournisseur de soins de santé

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Le patient / client s'identifie-t-il comme membre des Premières nations, Inuit, Métis ou Autochtone? Nous offrons des conseils de renoncement culturellement sensibles aux clients autochtones si le client divulgue lui-même cette information.

Le cas échéant, le patient ou client sera aiguillé vers Parlez tabac, un programme gratuit et confidentiel de la Société canadienne du cancer qui offre aux Premières Nations, aux Inuits, aux Métis et aux populations autochtones urbaines du soutien et de l’information sur l’abandon du tabac, le vapotage et la consommation de tabac commercial adaptés à leur contexte culturel.

Un coach pour l'abandon du tabac téléphone généralement dans les trois jours ouvrables. Quand devrions-nous téléphoner ?

Heure du jour
Matin
Après-midi
Soir
En tout temps

Consentement au contact :

En cochant cette boîte, je confirme que j’ai obtenu le consentement de mon client/patient pour soumettre cet aiguillage à Téléassistance pour fumeurs (TF) ou, si mon patient/client est indigène, à Parlez tabac. Je reconnais avoir informé le patient/client qu'un accompagnateurs en abandon du tabac le contactera directement au sujet de sa tentative d'abandon ou de réduction du tabagisme ou du vapotage. J’ai expliqué le but de la divulgation des renseignements au patient/client et lui ai dit que TF ou Parlez tabac peut utiliser ces informations pour communiquer directement avec le fournisseur de soins de santé référent. J’ai informé le client que TF et Parlez tabac conservera tous les renseignements en toute confidentialité et qu’il ne les utilisera que pour l’administration du aiguillage.