Professionnels de la santé et partenaires

Formulaire d’aiguillage en ligne

Tout fournisseur de soins de santé ou professionnel paramédical en Manitoba, en Ontario et en Saskatchewan peut aiguiller ses clients des Premières nations, des Inuits, et des Métis vers le programme Parlez tabac :

En ligne : Remplissez et soumettez le formulaire ci-dessous

Imprimer : Téléchargez le formulaire ici, imprimez-le, complétez-le et envoyez-le par courriel à talktobacco@cancer.ca ou par télécopie au 1 877 513-5334

Remplissable sur le Web : Remplissez le formulaire en ligne ici, enregistrez-le et envoyez-le par e-mail à talktobacco@cancer.ca

Information pour le fournisseur de soins de santé

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Information sur le patient/client

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Langue(s)*

Le patient / client s'identifie-t-il comme membre des Premières nations, Inuit, Métis ou Autochtone? Nous offrons des conseils de renoncement culturellement sensibles aux clients autochtones si le client divulgue lui-même cette information.

Téléassistance pour fumeurs téléphone généralement dans les 3 jours ouvrables. Quand devrions-nous téléphoner?

Matin
Après-midi
Soir
En tout temps

Consentement au contact :

En cochant cette boîte, je confirme que j’ai obtenu le consentement de mon client pour soumettre cet aiguillage à Téléassistance pour fumeurs (TF) en son nom. Je reconnais que j’ai informé le client du fait que TF communiquera avec lui directement pour discuter de sa tentative d’abandon. J’ai expliqué le but de la divulgation des renseignements au client et lui ai dit que TF pourrait utiliser les renseignements pour communiquer directement avec le fournisseur de soins de santé traitant. J’ai informé le client que TF conservera tous les renseignements en toute confidentialité et qu’il ne les utilisera que pour l’administration du programme d’aiguillage.