Professionnels de la santé

Tout fournisseur de soins de santé en Ontario, en Saskatchewan, au Manitoba, au Nouveau-Brunswick, à l'Île-du-Prince-Édouard et au Yukon peut aiguiller ses clients vers Téléassistance pour fumeurs en utilisant notre formulaire d’aiguillage en ligne ou par télécopieur. Une intervention avec un minimum de contact est rapide, facile et efficace et Téléassistance pour fumeurs s’occupera du reste.

Aiguillez vos clients vers un soutien téléphonique proactif

Tout fournisseur de soins de santé ou professionnel paramédical en Saskatchewan, au Manitoba, à l’Île-du-Prince-Édouard ou au Yukon peut aiguiller ses clients vers la Téléassistance pour fumeurs en utilisant le formulaire d’aiguillage en ligne ci-dessous ou en envoyant le formulaire d’aiguillage Connexion Anti-tabac par télécopieur au 1 877 513-5334.

Clients appartenant aux Premières Nations, aux Inuits, aux Métis et aux populations autochtones

Tout fournisseur de soins de santé ou professionnel paramédical au Manitoba, en Colombie-Britannique, en Ontario et en Saskatchewan peut aiguiller ses clients des Premières Nations, des Inuits, des Métis et des populations autochtones urbaines vers Parlez tabac.

Ontario

En Ontario, les services de téléassistance sont offerts par Connexion Santé811 Ontario Formulaire d'orientation par télécopieur. Les clients peuvent être orientés vers ce service en utilisant le formulaire d'orientation de Connexion Santé811 Ontario qui peut être envoyé par télécopieur au 1-877-356-1691.

Conseils pour des aiguillages réussis :

Intégrez de façon systématique les interventions de cessation à vos soins.
Conservez le formulaire d’aiguillage dans vos signets ou ayez une réserve de formulaires imprimés.
Photocopiez le formulaire avec vos coordonnées déjà remplies.
Communiquez avec nous pour commander du matériel promotionnel et de soutien, comme des cartes et des formulaires d’aiguillage de Parlez tabac.
Avant d’envoyer le formulaire, imprimez la page remplie et classez le formulaire d’aiguillage dans le dossier de votre client.

Information pour le fournisseur de soins de santé

Prénom*

Nom de famille*

Adresse courriel*

Code postal*

Numéro de téléphone*

Organisation*

Département

Poste*

Information sur le patient/client

Prénom*

Nom de famille*

Date de naissance*

Sexe*

Province*

Code postal*

Numéro de téléphone*

Adresse courriel

Langue(s)*

Le patient / client s'identifie-t-il comme membre des Premières nations, Inuit, Métis ou Autochtone?

If yes, the patient/client referral will be referred to Talk Tobacco, a free Canadian Cancer Society confidential program offering culturally appropriate support and information about quitting smoking, vaping and commercial tobacco use to First Nations, Inuit, Métis and urban Indigenous communities.

Téléassistance pour fumeurs téléphone généralement dans les 3 jours ouvrables. Quand devrions-nous téléphoner?

Matin
Après-midi
Soir
En tout temps

Consentement au contact :

En cochant cette boîte, je confirme que j’ai obtenu le consentement de mon client pour soumettre cet aiguillage à Téléassistance pour fumeurs (TF) en son nom. Je reconnais que j’ai informé le client du fait que TF communiquera avec lui directement pour discuter de sa tentative d’abandon. J’ai expliqué le but de la divulgation des renseignements au client et lui ai dit que TF pourrait utiliser les renseignements pour communiquer directement avec le fournisseur de soins de santé traitant. J’ai informé le client que TF conservera tous les renseignements en toute confidentialité et qu’il ne les utilisera que pour l’administration du programme d’aiguillage.